前列腺肉瘤

作者: 养生保健  发布:2019-10-08

男性,58岁,前列腺增生入院,常规胸片检查,既往体健。

发病原因

发病原因

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前列腺肉瘤起源于生殖束之中胚层,包括午非氏管及苗勒管之终末部分,并可从尿生殖窦之环肌层而来。其病因可能与胚胎发生、发育畸形,前列腺炎和会阴部创伤有关,但激发因素以何者为主迄今尚未阐明。

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放射引发的恶性肿瘤现象在Frieben 1902年第一次报道和Perthes 1904年的报道后已被详细描述。1922年Beck首先描述放疗引发肉瘤。文献报道放疗引发的肉瘤主要发生于骨、胸壁、子宫、乳房、腹膜后、肝、纵隔、骨盆、血、肌肉、甲状腺、甲状旁腺组织、肺和胃。Michael Scully报道1例前列腺癌经尿道前列腺切除术TURP术后125碘植入放射治疗后8年发现前列腺肉瘤。另有文献报道两个进行了前列腺癌局部放疗的病人有肉瘤样改变。放疗可能是引起前列腺肉瘤的一种诱因。

发病机制

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发病机制

胰腺肉瘤主要的构成成分多起源于胰腺结缔组织、血管、神经组织。淋巴肉瘤是否来源于胰腺,是否真属于胰腺肉瘤,各家意见不一致。按一般病理分类有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、恶性神经鞘瘤、网状肉瘤、血管肉瘤、骨髓外浆细胞瘤和横纹肌肉瘤,其中以纤维肉瘤最多见。肉瘤可发生于胰腺的任何部位,其恶性程度较胰腺癌低。

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前列腺肉瘤起源于生殖束中胚层组织,病理结构形态各异,生物学行为大致相似,是一种极度恶性的肿瘤。根据细胞形态学,前列腺肉瘤病理上最常见为圆细胞和梭状细胞肉瘤。圆细胞肉瘤血管丰富,常呈蜂窝状囊性病变,生长迅速。梭状细胞肉瘤多见于儿童,向周围浸润,迅速充满盆腔,并可向会阴部膨出。前列腺肉瘤常见的3种类型是横纹肌肉瘤,平滑肌肉瘤和纤维肉瘤。网状细胞淋巴肉瘤,血管肉瘤,恶性组织细胞瘤很少见。

胰腺肉瘤可发生在胰腺的各个部位,临床症状与肿瘤的大小和位置有关。早期肿瘤较小时,可以没有任何症状,偶然在B超或CT检查时发现胰腺肿块,多数胰腺肉瘤发现时瘤体已很大。

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Lowsley将前列腺肉瘤的病理分为3类:①肌肉瘤(myosarcoma):横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma),平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma);②梭形细胞肉瘤(fusocellular sarcoma)包括纤维肉瘤(fibrosarcoma)和梭形细胞肉瘤(fusocellular sarcoma);③其他肉瘤:黏液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神经源性肉瘤等。

本病好发于青少年,甚至婴幼儿。肿瘤生长过程中患者可出现上腹部隐痛不适,压迫或侵犯腹腔神经丝可出现腰背酸痛。半数患者就诊时上腹部可触及肿块,质地较硬,移动度差,肿瘤压迫或刺激胃肠道出现恶心,呕吐,病程晚期患者低热,消耗性体重下降。

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Paul总结了22例前列腺特定间质中肉瘤及相关增生性病变的临床病理研究结果,在随访期内4例发展为前列腺肉瘤,他据此提出相关增生性病变可能为前列腺肉瘤前期病变。肉瘤及相关的特定间质区增生病损很少见,只有少数个案报道,结果采用很多不同的词来描述这些病变,如“分叶状肉瘤”,“不典型肉瘤样增生”,“不典型纤维组织增生”,“前列腺间质上皮样肉瘤”等等。为了更好地确定这些病变在组织学上的特点,将其分为不能确定恶性的肉瘤样增生及前列腺间质肉瘤。

术前诊断很困难,病人往往到出现压迫症状后才来就诊。影像检查仅可发现胰腺或左上腹部实质性肿块,对其性质和来源仍不能确定。即使手术探查发现肿块也常因肉瘤极为罕见,而误认为是生长迅速的胰腺癌,或因其体积较大而考虑为胰腺囊腺癌或腹膜后肉瘤,只能依靠病理检查才能确定诊断。

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另有文献报道少见的前列腺癌肉瘤。Mayo Clinics总结了美国近50年的病理资料仅发现21例。前列腺癌肉瘤分为2种,一种以腺癌成分为主,一种以肉瘤成分为主。肉瘤的组织学类型包括:骨肉瘤,平滑肌肉瘤,纤维肉瘤,恶性纤维组织细胞瘤,横纹肌肉瘤等。

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1.不能确定恶性的前列腺间质增生的病理特征 PSPUMP均可见间质范围扩大,根据细胞级别、间质细胞不典型性及非肿瘤胞体成分,可将PSPUMP分为4种病理类型。

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第1类:最常见形式,以间质细胞增生为特征,表现为细胞不典型性增生,并伴有良性前列腺腺体。间质细胞有圆的、饱满的及梭形的,核仁胞质对比清晰。不典型细胞核增大,呈多形性,偶有多核,核仁突出。相关的非肿瘤前列腺组织病理表现与正常非病变的腺体无显著差异。

影像检查对胰腺肉瘤的诊断非常重要。B超可发现胰腺部位的巨大实质性肿块,密度均匀,边界清楚。消化道钡餐检查可发现胃和十二指肠受压或被推移的现象。CT和MRI均可发现胰腺部位的占位性病变或局部增大,肿块密度增高、均匀,边界清楚,同时肿块和大血管以及周围器官的关系也能得到反映。ERCP检查可发现胰管受压、突然中断、远端胰管扩张等表现。血管造影检查可发现肿瘤区的血管减少,与胰腺囊肿、囊腺瘤和囊腺癌的表现相似。B超或CT引导下细针穿刺行胰腺活组织检查是一种较好的病理学诊断方法,能够明确诊断,但其有一定风险,有误穿入周围大血管和脏器的可能,需要操作医师具有丰富的经验,目前应用的并不广泛。

CT表现:CT平扫显示左肺巨块状软组织密度影,内侧与左主支气管相连,外缘与胸膜分界不清。增强后瘤体内部不均匀明显强化。

第2类:与第1类相似,只是无细胞学上的不典型细胞出现,而以间质细胞增多为特征,非肿瘤的腺体成分不明显。

1.胰腺囊腺瘤或囊腺癌 囊腺瘤或囊腺癌与胰腺肉瘤在临床表现和影像学上很难鉴别,术后病理是最后的确诊手段。

手术病理结果:术中见包块与左侧壁胸膜、左上下肺组织致密粘连,位于肺裂中,呈椭圆形,有完整包膜,其后方基底部与肺门周围组织形成较多滋养血管,肿块切面呈黄白色,为坏死组织,未发现骨骼、毛发组织。

第3类:与乳腺癌分叶状肿瘤相似,间质增多并伴有非肿瘤性腺体成分,有不同程度增生,不典型细胞与第1类相似,腺体成分似上皮线状,与乳癌中分叶状肿瘤相似,有不同程度增生出现。

2.胰腺肉瘤样癌 也是一种少见的胰腺恶性肿瘤,实质上是来源于胰腺导管上皮的未分化癌,但显微镜下肿瘤呈梭形细胞型、多形巨细胞型、圆形细胞型等,与肉瘤难以鉴别。免疫组化Keratin、EMA等上皮性抗体染色阳性,电镜下细胞内有桥粒,可与肉瘤鉴别。肉瘤样癌有切除后长期存活的报道。

病理结果:癌肉瘤

第4类:过多的间质增生,没有腺体成分,间质细胞与其他形式的细胞一样,但没有不典型细胞。

3.胰腺癌肉瘤 是癌与肉瘤并存的一种少见的恶性肿瘤,是胰腺多能干细胞向癌和肉瘤两种方向分化的结果。免疫组化染色,肉瘤区表达Vimentin、Actin、S-100等间叶或神经组织标记物,癌区表达Keratin、EMA等上皮性标记物。癌肉瘤恶性程度高,预后不良。

点评:肺癌肉瘤系少见病,年龄31~70岁,平均52.9岁,病程2周~2年,与吸烟关系密切,男女之比2︰1,临床首发症状为咳嗽、咯血、胸闷等。中央型约占1/3,周围型约占2/3。CT平扫肿瘤多呈巨块状,可具有边界模糊、分叶、毛刺、空洞等常见肺癌征象,与肺癌不易区分。

2.前列腺间质肉瘤病理特征 PSS细胞形态各异,可为圆的、饱满的、梭形的,与PSPUMP相似,但有更高的病理级别,核染色质增多。肿瘤细胞通常成层分布,可呈弥漫性、被单状或短的簇状。

胰头部肿瘤压迫胆总管时可出现梗阻性黄疸;肿瘤侵犯十二指肠可引起十二指肠梗阻;肿瘤生长过大会出现中央坏死、出血、囊性变,文献中有瘤体坏死组织感染被误诊为腹腔脓肿手术引流及肿瘤破裂引起腹膜炎报道。

癌肉瘤的CT表现显示具有肺癌和肉瘤的双重特征,肉瘤的边界大多清晰、边缘相对光整,而癌肉瘤边界大多不甚清晰、边缘不光整,具有癌块的边缘征象,如分叶、毛刺等周边浸润征象。增强扫描显示癌肉瘤具有类似肉瘤的强化表现,如较厚的环状强化、肿块中央常为不规则的密度减低区。因此肺内圆形或椭圆形较大肿块,增强扫描肿块呈不规则环状强化,中央显示不规则密度减低区,酷似肉瘤的CT表现,而其边界不甚规则,边缘不光整,有分叶、毛刺等浸润表现时,应考虑为癌肉瘤之可能。CT还能较好反映癌肉瘤侵犯范围及与周围组织的关系,对临床确定治疗方案有较大的帮助。

3.前列腺横纹肌肉瘤的病理特征及分类

LCS瘤组织有双相性,由癌和肉瘤共同组成,恶性成分以鳞癌、腺癌多见,也可为大细胞癌;肉瘤成分组织类型多,有单一组织,也有几种组织并存,最多见为纤维肉瘤,有的见异质性恶性成分,如骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。有的恶性间质成分构成肿癌主体,仅见灶性上皮癌组织。免疫组化可见癌成分CK、CEA、EMA、AE1、AE3等阳性表达,间叶成分可用Vimentin、s-100蛋白、desmin等证实。本病最终确诊依赖于光镜及免疫组化分析。

胚胎性横纹肌肉瘤:主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童,约占儿童肉瘤的50%~60%,形态学上表现为胚胎期7~10周的骨骼肌形态。组织学所见细胞稀少,呈疏松的编织状排列,间质黏液变性易见;横纹肌母细胞散在分布;分化差的区域由小而圆或卵圆的细胞组成,核浓染,胞质少而界限不清;分化好的区域可有横纹肌母细胞形成,胞质红染,部分细胞胞质内可有横纹;部分病例可有不成熟的软骨或骨组织形成。其中葡萄状肉瘤指的是多倍体性胚胎性横纹肌肉瘤,外观呈葡萄状物突出到空腔组织,前列腺横纹肌肉瘤为实体肿块,而非葡萄状物。

本病需与双相型肺母细胞瘤鉴别。后者上皮与间叶成分均具有胚胎性特征,可见原始未分化间叶及上皮成分;而LCS上皮及间叶虽都为恶性,但有分化性,常为鳞癌、纤维肉瘤。外科手术是LCS主要诊断及治疗手段。术后易复发,肺门、纵隔淋巴结、脑、脑膜、肝、骨转移。有文献报道本病是一种恶性程度并不高于一般肺癌的恶性肿瘤[2],但也有报道本病预后差,5年生存率为13.3%[6]。本病化疗及放疗疗效尚不清楚,需临床大样本研究。

血管性横纹肌肉瘤:常见于10~25岁青少年。表现为胚胎10~12周左右骨骼肌形态,由低分化的圆形或卵圆形细胞组成,有不规则的腺泡腔,在腺泡腔中偶见分化较高的横纹肌母细胞和多核巨细胞。通常转移至附近淋巴结,预后差。

在WHO1981年对肺肿瘤的分类中,将肺癌肉瘤作为包含恶性上皮成分及恶性间叶成分的一种复合性恶性肿瘤。1999年WHO的新分类中明确提出肺癌肉瘤的恶性间叶成分应该是异源性成分,可见明确的横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤,其中肿瘤性骨、软骨成分是诊断肺癌肉瘤的重要依据[1]。关于肺癌肉瘤的组织发生认识不一,随着分子生物学技术的发展,目前多数学者支持单克隆学说,即由多能干细胞分化演变而成[2,3] 。本文中2 例镜下见腺癌、胚胎性支气管与纤维肉瘤共存,支持单克隆起源学说。

多形性横纹肌肉瘤:多见于成年人。镜下瘤细胞异型性明显,可出现多种形态怪异的横纹肌母细胞,胞质丰富、红染,可见纵纹、横纹,核分裂象多见。

肺癌肉瘤的确诊主要依赖于光镜。肺癌肉瘤的病理类型可以是任何类型的癌和肉瘤以任何比例混合而成,癌的成分可以是腺癌、鳞癌、肺泡细胞癌或大细胞癌等,也可为几种癌的混合。肉瘤以纤维肉瘤最多见,也可以为平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤甚至骨肉瘤等。Koss 等在对其收集的66 例及文献报道的34 例 肺癌肉瘤进行研究中发现,在恶性上皮成份中鳞癌54 例、腺癌26 例、腺鳞癌19 例、大细胞未分化癌1例;在恶性间叶成份中,横纹肌肉瘤29 例、软骨肉瘤17 例、骨肉瘤12 例,其它为横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤相互混合或渗杂了其它间叶肉瘤共42 例[4]。免疫组化对肺癌肉瘤的诊断及鉴别诊断有所帮助,但并非必要,证实上皮性的可用不同分子量的CK 、EMA 及CEA , 证实间叶成分可用S 100 蛋白、Desmin、Vimentin 等。

4.前列腺平滑肌肉瘤 多发生于中老年人,恶性度低。瘤细胞呈轻重不等的异型性,核分裂象的多少对判断其恶性程度有重要意义。恶性程度高者术后易复发,可经血行转移至肺、肝及其他器官。

肺癌肉瘤表现症状及体征常与肿瘤生长部位有一定联系,多表现为咳嗽、胸痛、血痰等。PCS可分为周围型及中央型,周围型多于中央型,且肿块常较大。Koss等[4]在对66例肺癌肉瘤进行研究中发现男女之比为7.25∶1,且平均年龄为65岁。右肺略多于左肺,90%的患者有重度吸烟史。痰细胞学检查、纤支镜检查等有助于诊断,但往往不能确诊。有报道1 例经颈淋巴结活检确诊,实属罕见[6],多数在术前很难得到明确的组织学诊断。X 线表现为类圆形致密阴影,边缘可见分叶、毛刺。根据支气管阻塞的情况不同也可表现出相应的阻塞性肺炎、肺不张等X 线征象[7]。因临床表现无特异性,症状出现早期常被误诊为肺炎或肺结核,而晚期常被误诊为肺癌。本文中例3就曾被误诊为肺结核给予抗痨治疗,另2例术前诊断均为肺炎性病变。例1首发表现为PCS脑转移,文献报道罕见[8]。

5.前列腺纤维肉瘤 分化好的瘤细胞多呈梭形,与纤维瘤有些相似,分化差的则有明显的异型性。分化差者生长快,易发生转移。

肺癌肉瘤的预后欠佳。Koss等报道100例5年生存率为21.1%,根据多种临床及病理学指标,PCS的预后仅与肿瘤的大小相关,其以直径6cm作为分界点,>6cm 者生存率明显下降[4]。汪永岗等报道12例PCS术后5年生存率为33.3%,高于分期相同的一般肺癌患者的24.3%。他们认为肺癌肉瘤的预后要优于一般肺癌。PCS淋巴结转移率较低为33.3%,转移成份多为癌[9]。一般认为肺癌肉瘤的预后主要与肿瘤的类型、位置、分化程度及病理分期有关,管内型比周围型的预后好。余辉等认为PCS预后与临床分期关系不大,而可能与术后辅助治疗有关[10]。肺癌肉瘤的另一个特点是易发生远处转移。

6.前列腺血管肉瘤 非常罕见,起源于间充质的恶性肿瘤,由血管内皮细胞分化而来。1889年由Matthias首先描述。肿瘤由拉长的梭形、巨核、饱满的多形性细胞组成。细胞核多样性明显,呈单核或多核。由小而致密的核到大而具有空泡的核多种形态,细胞核具有成群的染色质。细胞间质丰富。细胞排列成紧密的序列,恶性细胞中很少见有成形的血管结构。抗原相关Ⅷ因子免疫组化染色常呈阳性,可起到诊断作用,有助于分类。

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